姓名

性别

学号

考生号

手机

Email

原所在学院、专业、年级、班

现所在学院、专业、年级、班

申

请

理

由

申请人签字：                  年     月    日

所在学院

意  见

学院主管领导签字：                           年     月    日

学校医务室 意 见

                                            年     月    日

大学生心理健康指导中心意见

                                            年     月    日

学 生 处

意 见

                                            年     月    日

学校主管领导意见

年     月    日

说   明

1. 申请人填写此表前，应当了解学校有关学籍管理等文件规定；

2. 因病申请复学者，需附上二级甲等以上医院诊断书，并到学校医务室办理相关手续；

3. 因心理问题复学者，需附专业二级甲等以上医院诊断书，并到心理健康教育指导中心办理手续；

4. 因参军入伍保留学籍申请复学者，需附上退伍证复印件；

5. 学籍异动由学校行文通知后生效。